Тромбофилия в акушерстве и гинекологии (часть 2)

В клинической практике сегодня появился термин серонегативных форм антифосфолипидного синдрома. Но отсутствуют диагностикумы для определения других факторов, которые могли бы говорить о циркуляции АФА.

Синдром Ашерсона

Несколько слов об особой форме антифосфолипидного синдрома – катастрофической. Ученый, который внёс наибольший вклад в открытие этой формы, это профессор Ашерсон. Его именем сегодня и назван катастрофический антифосфолипидный синдром. В 1992 году он обобщил и собственные данные, и данные других исследователей.

И пришел к такому мнению, что при высоком титре циркуляции АФА может возникать редкая, очень тяжелая форма антифосфолипидного синдрома. Проявляется она множественными тромбозами жизненно важных органов и развитием полиорганной недостаточности. Она является состоянием, угрожающим жизни пациента, чаще развивается у женщин.

Смертность, несмотря на терапию, достигает в настоящее время 50%, чаще всего от сердечной и легочной недостаточности или цереброваскулярных осложнений.

Оптимальная терапия еще не разработана. При катастрофической форме антифосфолипидного синдром у 80% пациентов встречается почечная микроангиопатия, у 70% – тромбоцитопения, у 20% – гемолитическая анемия, у 27% – гипофибриногенемия.

Признаки катастрофического АФС-синдрома

Для катастрофической формы антифосфолипидного синдром характерно:

• наличие клинических проявлений;
• вовлечение в патологический процесс множества органов в короткий промежуток времени;
• гистологические проявления;
• множественные окклюзии сосудов малого калибра;
• нарушение микроциркуляции;
• реже тромбозы крупных сосудов.

Мы сотрудничали с Ашерсоном, неоднократно с ним встречались, обменивались данными, внесли определенный вклад в понимание патогенеза катастрофического антифосфолипидного синдрома. Фоном для развития катастрофического антифосфолипидного синдрома часто являются генетические формы тромбофилии.

Ашерсон не был акушером-гинекологом и, конечно, не очень представлял, что происходит во время беременности, но обратил внимание на то, что во время беременности существует временный дополнительный орган – тромбоз. Мы обобщили наш материал, пригласили Ашерсона и совместно опубликовали одну из первых работ о взаимосвязи между катастрофическим антифосфолипидным синдромом и генетической тромбофилией. На конгрессах по антифосфолипидному синдрому были утверждены классификационные критерии антифосфолипидного синдрома.

Целый ряд осложнений беременности, например, преэклампсия могут трактоваться как проявление катастрофического антифосфолипидного синдрома. Это пока не нашло своего развития в лечении этого состояния.

В клинической практике удовлетворяются вероятными признаками катастрофического АФС, когда три из четырех критериев присутствуют.

Проявления АФС

Целый ряд патологических состояний, в основе которых может лежать катастрофический АФС:

• HELLP-синдром;
• тяжелые формы преэклампсии;
• гемолитико-уремический синдром;
• ДВС-синдром;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

4 года назад появился термин «тромботический шторм». Появился он после того, как один из ведущих гемостазиологов мира, профессор университета Дьюка в США представил данные 10 случаев смерти не только женщин, но и мужчин от множественных рецидивирующих в течение короткого времени тромбозов.

9 из 10 этих случаев относятся к акушерству. И в этих случаях не были выявлены характерные для тромбоза известные формы тромбофилии.

Этот феномен в настоящее время интенсивно изучается. Правительства ряда государств (в частности конгресс США) и целый ряд богатых людей выделяют средства для изучения этого вопроса.

Во всех случаях мы предполагаем, что они связаны, как правило с глубочайшей депрессией всех антикоагулянтных систем, отсутствием быстрого восстановления их функционирования и регуляции жидкого состояние крови. Но причины еще неизвестны.

Очень важным вопросом является вопрос критериев тромбофилии в клинической практике. Имеет место гипердиагностика тромбофилии. Нельзя ставить диагноз тромбофилии при отсутствии анамнеза и наличия одного или двух полиморфизмов.

Когда ставят диагноз «тромбофилия»

Диагноз «тромбофилия» ставится тогда, когда выявляется:

• мутация Лейдена, протромбина;
• дефицит антитромбина 3, протеина С протеина S;
• антифосфолипидный синдром;
• гипергомоцистеинемия;
• имеет место сочетание выше перечисленных факторов.

Мы не уверены, достаточно ли этих критериев для того, чтобы делать выводы о наличии или отсутствии тромбофилии, но на сегодняшний день нужно придерживаться этих критериев.

Тромбофилия – это не только тромбозы. Она может проявляться целым рядом нетромботических эффектов. Для акушерства и гинекологии характерно прослеживается взаимосвязь между тромбозом, гиперкоагуляцией и воспалением. И это имеет место не только в акушерстве, но и в общей клинической практике. Можно смело говорить о том, что там, где есть тромбоз, есть воспаление, а там, где есть воспаление, всегда есть тромбоз.

Последствия гипергомоцистеинемии

Говоря о нетромбогенных эффектах тромбофилии, ярким примером этого является наличие гипергомоцистеинемии. Гипергомоцистеинемия может быть причиной не только тромбоза, но и целого ряда таких осложнений, как рождение детей с врожденными пороками сердца, хромосомными нарушениями.

Гипергомоцистеинемия может вызывать:

• преэклампсию;
• отслойку плаценты;
• синдром задержки плода.

Это имеет очень большое значение, потому что профилактировать гипергомоцистеинемию относительно просто. Но для этого требуется время.

Соблюдать рекомендации по профилактике нужно не во время беременности, а при подготовке к ней. Как правило, это является следствием дефицита фолатов, поэтому назначение препаратов фолиевой кислоты способствует эффективному снижению уровня гомоцистеина.

Ярчайшим примером нетромботических эффектов являются эффекты АФА, особенно в начале беременности. Они влияют на адгезивные характеристики доимплантационного эмбриона, то есть не только на организм матери, но и на плод, повреждают трофобласт, снижают глубину инвазии трофобласта, вызывают вторичную прогестероновую недостаточность, которая усугубляет дефекты имплантации, инвазии трофобласта и плацентации.

Эти данные имеют огромное значение, потому что при наличии циркуляции антифосфолипидных антител или антифосфолипидного синдрома, игнорирование этого эффекта будет иметь следствием неудачи профилактики повторных осложнений беременности, повторных потерь плода.

Этот феномен сыграл очень большую роль в существенном улучшении разработки принципов профилактики повторных потерь плода.

При циркуляции АФА патогенез синдрома потери плода складывается из нетромботических дефектов.

При возникновении катастрофической формы АФС, при тромботическом шторме, если АФА являются его причиной, может возникать тяжелейшая ситуация, обусловленная глубочайшей блокадой основных естественных антикоагулянтов, ингибиторов внешнего пути свертывания крови: антитромбина 3, протеина протеин C, одновременная супрессия факторов, которые играют важнейшую роль в поддержании жизни человека посредством сохранения жидкого состояния крови в организме. Этим опасен любой антифосфолипидный синдром.

Чем опасны гиперкоагуляция и гипертромбинемия

Гиперкоагуляция и гипертромбинемия, которые свойственны всем тромбофилическим состояниям, вызывают не только тромбоз, но на ранних сроках беременности нарушение ангиогенеза, а нарушение ангиогенеза ведет к нарушению ремоделирования сосудов, то есть к состоянию, когда плацента не развивается, когда фетоплацентарный комплекс не формируются в должной мере и возникает состояние дезадаптации сиефитопланцертаного комплекса.

Назначение низкомолекулярного гепарина, микронизированного прогестерона с целью профилактики повторных осложнений и вообще акушерских осложнений при тромбофилии предотвращает тромбоз, нарушение ангиогенеза, способствует нормальному формированию маточно-плацентарного комплекса, сохраняет беременность.

В клинической практике, к сожалению, врач ставит диагноз отслойки плаценты, преэклампсии или синдрома задержки развития плода относительно поздно, то есть тогда, когда появляются клинические признаки. В этот момент оказать помощь практически невозможно.

Последствия генетической тромбофилии для плода

Назначение антикоагулянтов и других препаратов на момент клинической диагностики неэффективно, но назначение этих препаратов намного более эффективно, если оно проводится с профилактической целью. Обоснованием этого является то, что генетическое тромбофилия матери способствует:

• нарушению ремоделирования сосудов;
• нарушению инвазии трофобласта;
• возникновению эндотелиальной дисфункции;
• усилению свертывания крови;
• активации системного воспалительного процесса.

Далее возникает аномальное развитие плаценты, неадекватный плодовоплацентарный кровоток, снижение перфузии плаценты.

Открытие тромбофилии позволило существенно углубить наши представления о патогенезе этих осложнений. Благодаря изучению тромбофилии мы сегодня знаем точку приложения и время приложения препаратов и антикоагулянтов и целого ряда других препаратов для профилактики этих осложнений.

Если они начинают применяться, начиная с фертильного цикла или самого начала беременности, то мы нарушаем путь, о котором мы сейчас говорили.

Когда можно заподозрить наличии тромбофилии

1. Если имеет место идиопатический тромбоз.
2. Если тромбоз возникает в молодом возрасте.
3. Если присутствует тромботический анамнез у родителей.
4. Если имеют место тромбозы необычных локализаций, синдром Бадда-Киари, мезентериальный тромбоз, тромбоз церебральных вен, тромбозы на фоне приема оральных контрацептивов или ЗГТ.

Все эти состояния являются показанием для того, чтобы проверить, есть тромбофилия или нет.

О роли тромбофилии в акушерских осложнениях свидетельствуют и следующие данные: оказывается, если имеет место мутация Лейдена, риск осложнений, например, преэклампсии повышается более чем в 2 раза, при мутации протромбина – в 2,5 раза, при дефиците протеина S – почти в 3 раза, повышается при гипергомоцистоинемии, при рециркуляции волчаночного антикоагулянта.