Тромбофилия в акушерстве и гинекологии (часть 1)

У нас сегодня очень интересная передача, посвященная актуальным проблемам тромбофилии и их роли в невынашивания беременности. У нас в студии ведущие специалисты в мире по проблемам гемостаза и невынашиванию беременности, в частности, тромбофилии в акушерстве и гинекологии – Макацария Александр Давидович и Бицадзе Виктория Омаровна.

Как часто пациентка выявляет у себя тромбофилию до наступления беременности?

Подозревать о наличии тромбофилии до беременности пациентка может только в том случае, если у нее уже был тромбоз.

Очень часто это может быть на фоне приема гормональной контрацепции. Также чаще всего это основной фактор после ортопедических операций или травм. Это могут быть бытовые или спортивные травмы, которые сопровождаются тромбообразованием. Тогда женщина может заподозрить у себя наличии тромбофилии, но чаще это происходит во время беременности.

Потому что беременность – один из величайших провокаторов, который проявляет скрытую склонность к тромбообразованию, не говоря уже о явной тромбофилии.

В 1965 году был открыт дефицит очень важного естественного антикоагулянта – антитромбина 3. Его недостаточность проявлялась тромбозом глубоких вен, который носил семейный характер. В 1970-е годы был открыт дефицит другого антикоагулянта – протеина C.

Но все-таки вплоть до начала 90-х годов о тромбофилии говорили только узкие специалисты. И начиная с 92-ого года, когда была открыта мутация Лейдена и целый ряд других тромбофилических мутаций и полиморфизмов генов, которые предрасполагают к тромбозам, интерес к этой проблеме повысился. И сегодня трудно найти в клинической практике специалиста, который не знает, что такое тромбофилия.

Если говорить обобщенно, то тромбофилия – это состояние повышенной склонности к тромбозам. Может быть генетически детерминировано, то есть носить наследственный характер или быть приобретенным. Или может быть обусловлено целым рядом ятрогенных причин.

Приобретенная тромбофилия

Хотел бы несколько слов сказать о приобретенной тромбофилии, потому что в практике она встречается очень часто. Это, как правило, все больные злокачественными заболеваниями. Раковая клетка является фактором, который вызывает тромбоз. Плохо, если при этом еще имеет место и генетическая тромбофилия и циркуляция антифосфолипидных антител.

АФС-синдром – проявление тромбофилии

Антифосфолипидный синдром – одна из неблагоприятных форм тромбофилии. Был открыт английским ревматологом Г. Р. В. Хьюзом в 1986 году. Проводя анализы и клинические наблюдения, он пришел к заключению, что речь идет о системном синдроме, в основе которого лежит образование аутоантител к фосфолипидным детерминантам в тромбоцитах эндотелий и нервной ткани.

Через 20 лет после этого открытия мы принимали участие в конгрессе, который был посвящен антифосфолипидному синдрому. Некоторые моменты были уточнены, было высказано предположение, что в основе патогенеза заболевания лежит образование аутоантител к фосфолипидным детерминантам большинства органов и тканей человека.

Беременность и тромбофилия

Сложность проблемы тромбофилии заключается, в том что она в условиях покоя не проявляет себя. Беременность является своеобразным стресс-тестом или экзаменом на наличие скрытой тромбофилии. Точно также как беременность, экзаменом на любую болезнь инфекционного характера, травму служит большая операция, различные недомогания.

Проявлению скрытой генетической тромбофилии во время беременности способствует физиологическая гиперкоагуляция, которая увеличивается с увеличением срока беременности и достигает максимума к моменту родов. Никто в мире не может окончательно дать ответ, с чем это связано. Предполагают, что вот такое накопление факторов свертывания крови играет положительную роль в остановке кровотечения после рождения ребенка.

Занимаясь этой проблемой много лет, мы одними из первых в мире выдвинули концепцию того, что тромбофилия является стержнем в патогенезе абсолютного большинства осложненных беременностей.

Речь идет о синдроме потери плода, куда входят ранние преэмбрионические потери и неудачи экстракорпорального оплодотворения, ранние и поздние выкидыши, гибель плода при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

При синдроме потери плода в настоящее время тромбофилия встречается примерно в 75% случаев. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты носит фенотипический характер.

При преждевременной отслойке тромбофилия встречается в 90% случаев. Это своеобразная форма тромбоза плаценты, следствием чего является апоплексия, кровотечение и целый ряд других негемостазиологических нарушений, вплоть до развития острой формы ДВС-синдрома и угрожающего жизни состояния, тяжелой форме гестоза. 75% случаев сочетаются с тромбофилией.

Различные шоки, затем тромботические осложнения при применении гормональной контрацепции, гормонозаместительной терапии, в основном обусловленные не препаратом, а организмом человека. Независимо от дозы введенного препарата при тромбофилии может возникнуть серьезное ятрогенное тромботическое осложнение, в виде инсульта и инфаркта, тромбоза.

Связь тромбофилии и синдрома потери плода

К настоящему времени накопилось очень много данных по поводу взаимосвязи между тромбофилией и риском потери плода.

При мутации Лейдена этот риск увеличивается до 32%, при резистентности к активированному протеину C это фенотип мутации Лейдена, который встречается при очень многих состояниях.

Тромбофилия, конечно, является и фактором риска венозного тромбоза. Более того на последнем Всемирном конгрессе по гемостазу эксперты говорили о том, что в абсолютном большинстве случаев тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии, обнаруживается ретроспективно та или иная форма тромбофилии.

Таким образом мы можем предположить, что тромбоэмболия генетически детерминирована. Она не является прямым следствием тромбофилии, но тромбофилия является очень неблагоприятным фоном и поэтому наличие еще какого-либо разрешающего фактора способствует возникновению этого порой смертельного осложнения.

Проблемы тромбофилии в клинической практике еще обусловлены тем, что генотип и фенотип далеко не всегда совпадают.

Намного проще диагностировать тромбофилию и управлять ею, если имеет место совпадение генотипа и фенотипа во время беременности.

Местные и общие факторы тромбозов

Факторами риска тромбозов в условиях тромбофилии является применение во время беременности:

• оральной контрацепции;
• гормонозаместительной терапии;
• химиотерапии;
• даже натуральных гестагенов.

Хотел бы обратиться к уважаемым коллегам, чтобы у них не создавалось впечатление, что я не рекомендую применять гормональные препараты или химиотерапию, они имеют право это делать. Но мы должны знать о том, что помимо прямого предназначения эти препараты могут обладать нитрогенным эффектом.

Часто сегодня в клинической медицине говорится о мутации Лейдена. Хотел бы несколько слов сказать о том, что является следствием мутации Лейдена. Первое, особенно при гомозиготной форме мутации Лейдена, это резистентность к активируемому протеину C. Фактически второй по важности естественный антикоагулянт выпадает из противосвертывания крови, снижается фибринолитическая активность. Таким образом нарушается противотромботические механизмы не только первой, но и второй линии.

Клинические проявления мутаций Лейдена могут отсутствовать и появляться только под действием какого-либо провоцирующего фактора:

• беременность;
• оральные контрацептивы;
• инфекционные заболевания.

Важно отметить, что резистентность к протеину C (этот фенотип) встречается при самых разнообразных состояниях ¬– при применении гормональной контрацепции, препаратов заместительной гормональной терапии, у больных злокачественными заболеваниями, практически при всех осложнениях беременности. То есть можно говорить о том, что фенотип мутации Лейдена очень широко распространен в клинической практике. С этим фактором нужно считаться. Только по этому показателю можно судить, насколько важно сегодня применение противотромботических препаратов.

Хотел бы несколько слов сказать о гормональных контрацептивах, их ятрогенных эффектах. Во-первых, они инициируют хроническое внутрисосудистое свертывание крови, что чревато угрозой целого ряда осложнений во время беременности.

Во-вторых, выяснилось, что эти препараты повышают уровень гомоцистеина, тоже одного из неблагоприятных факторов не только тромбозов, но и целого ряда других осложнений, таких, как рост плода и прочее.

Поэтому женщины, которые принимают гормональные контрацептивы и собираются в дальнейшем забеременеть, должны обязательно обратиться к врачу. Обязательно потребуется время между окончанием приема гормонального контрацептива и наступлением беременности. Мы считаем оптимальным срок от 3-х до 6-ти месяцев.

Критерии циркуляции АФА

Несколько слов об антифосфолипидном синдроме. У коллег не должно быть сомнений в том, что АФС-синдром – это тромбофилия. Более того в абсолютном большинстве случаев антифосфолипидный синдром может протекать с более выраженной тромбофилией, чем, скажем, некоторые формы мутации Лейдена и протромбина.

Мы обязаны проверить, имеет ли место циркуляция АФА. Клинические критерии в последние годы расширены, к ним относятся:

• наличие одного или несколько случаев артериального и венозного тромбозов в анамнезе;
• осложнение беременности;
• наличие синдрома потери плода;
• наличие тяжелой формы преэклампсии;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты либо в текущей беременности, либо в анамнезе.

Неврологические проявления тромбоцитопении так же являются одним из критериев, которые наводят на мысль о циркуляции АФА.

Понятие синдрома потери плода было внедрено в практику после открытия тромбофилии. В частности антифосфолипидный синдром потери плода – это обобщающий термин, может происходить и в результате невынашивания беременности, и в результате задержки внутриутробного развития, и при тяжелой форме преэклампсии, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Обратите внимание, что в эти критерии входят:

• один или более самопроизвольных выкидышей на сроках до 10 недель;
• мертворождение;
• антенатальная гибель плода;
• неонатальная смерть как осложнение преждевременных родов;
• 3 и более самопроизвольных выкидышей на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, хромосомные, гормональные причины невынашивания беременности.

Органы и системы, которые наиболее часто вовлекаются в системный антифосфолипидный синдром – это система гемостаза, сердечно-сосудистая система, легкие, головной мозг, надпочечники, плацента, печень, почки, слуховой и зрительный аппараты.

Проявления АФС-синдрома

Отсюда и самые разнообразные клинические проявления антифосфолипидного синдрома, которые один из ведущих исследователей назвал хамелеоном. Сюда входят:

• венозные и артериальные тромбозы (встречаются при сочетании антифосфолипидного синдрома с генетическими формами тромбофилии или с гипергомоцистеинемией);
• многократные выкидыши;
• тромбоцитопения;
• инсульт;
• кожные язвы;
• поражение клапанов сердца;
• ишемическая болезнь сердца;
• артрит;
• гемолитическая анемия;
• легочная гипертензия;
• атеросклероз;
• некроз пищевода.

Для сочетанных форм тромбофилии, то есть наиболее тяжелых форм характерны мезентериальный тромбоз и катастрофический антифосфолипидный синдром с травматической микроангиопатией.