Тромбофилия как причина акушерских осложнений (часть 2)

К величайшему сожалению, сегодня имеет место гипердиагностика тромбофилии и неправильная трактовка данных. Существует положение о том, что за заболевание принимают наличие мутации Лейдена, протромбина, дефицита тромбина III, протеина C, протеина S, циркуляцию фосфолипидных тел и гипергомоцистеинемию.

Могут быть и комбинированные формы. Очень неблагоприятными являются сочетанные формы, когда фосфолипидные антитела и их циркуляция сочетаются с генетической тромбофилией и гипергомоцистеинемией. Как правило, в таких случаях клиническое осложнение возникает всегда.

Что такое тромбофилия

Тромбофилия – это не только тромбоз. Циркуляция фосфолипидных антител, наличие генетической тромбофилии и гипергомоцистеинемия могут вызвать целый ряд нетромботических эффектов.

Повышенная наклонность к тромбозу, как правило, всегда сочетается с воспалением. Если говорить более простым языком – если имеет место воспаление, то всегда будет угроза тромбоза, или если имеет место наличие тромбоза, то всегда имеет место воспаление.

Особенности гипергомоцистеинемии

Ярчайшим примером нетромботических эффектов тромбофилии являются эффекты гипергомоцистеинемии. Ее могут вызывать:

• тромбозы;
• хромосомные аберрации;
• врожденные пороки развития;
• самопроизвольные аборты;
• мертворождение;
• преэклампсия и т.д.

В российской популяции гипергомоцистеинемия встречается достаточно часто, и её эффекты непредсказуемы, многогранны. Диагностическое значение этого показателя очень высокое. Проблеме в последние годы уделяется большое внимание. Микрочастицы играют большую роль, они принимают участие в патогенезе огромного ряда заболеваний. Это обусловлено экспрессией тканевого фактора, отрицательно заряженных фосфолипидов, активации внешнего пути свертывания крови.

Проблема универсальная, имеет значение для акушерства и клинической медицины, для современной онкологии, потому что предполагается, что частицы могут принимать участие в метастазировании раковой опухоли.

Для клиники большое значение имеет ещё и то, что метод определения микрочастиц в кровотоке – это общедоступный метод, особенно в условиях проведения антикоагулянтной терапии. Позволяет оценивать их эффективность.

Влияние АФЛ на беременность

Для самых ранних сроков беременности характерно:

• повреждение трофобласта;
• изменение адгезивных характеристик предимплантационного эмбриона.

Это означает, что фосфолипидные антитела повреждают организм матери и эмбриона. Они влияют на глубину инвазии трофобласта. Недостаточная инвазия может быть причиной целого ряда заболеваний и спустя 20-30 недель после возникновения этого феномена.

Важным фактором является и то, что нетромботические эффекты антифосфолипидных антител принимают участие в возникновении вторичной прогестероновой недостаточности, через подавление продукции хорионического гонотропина, вырабатываемого трофобластом. Поэтому не считаться с этим явлением, при проведении профилактических мероприятий у женщин, у которых были репродуктивные потери в анамнезе, никак нельзя.

Сегодня в мире с огромным успехом применяется заместительная терапия натуральным прогестероном или аналогом натурального прогестерона, микронизированным прогестероном. В сочетании с низко-молекулярным гепарином эффект очень высокий.

Роль избытка и недостатка ADAMTS-13

Наука не стоит на месте, и в последние годы очень большое значение уделяется металлопротеиназе, которая носит название ADAMTS-13. Ее недостаток сегодня связывают с таким тяжёлым заболеванием как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Что такое ADAMTS-13

ADAMTS-13 – это металлопротеиназа, расщепляющая путём протеолиза мультимерные молекулы фактора фон Виллебранда. Впервые идентифицирована в 2001 году. Открыт патогенез тромботической тромбоцитопенической пурпуры, которая раньше носила название болезнь Мошковица. Описана была в 1921 году. Мошковиц дал прекрасное клиническое описание болезни, но патогенез её стал известен намного позже.

Избыток ADAMTS-13 встречается очень редко. Он может вызвать геморрагический синдром, напоминающий синдром Виллебранда, а недостаток его вызывает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру –тяжелейшее заболевание, которое зачастую стоит за понятием преэклампсии, эклампсии, септического шока.

Чем опасен дефицит металлопротеиназы

Недостаток ADAMTS-13 наследственного генеза встречается намного реже, гораздо чаще – недостаточность, обусловленная циркуляцией ингибитора. Предполагают, что антифосфолипидные антитела могут быть ингибиторами ADAMTS-13.

Основные клинические проявления:

• тромбоцитопения;
• микроангипатическая гемолитическая анемия;
• неврологическая симптоматика;
• нарушение функции почек.

Практически это клиническое проявление либо тяжелой преэмклампсии, либо HELLP-синдрома.

В нашей практике мы стали диагностировать тромботическую микроангипатию благодаря определению ADAMTS-13 и его ингибитора. Возможные механизмы – это снижение активности фермента, генетические причины, синдром Апшо-Шульмана или циркуляция антител к ADAMTS-13. Такая форма встречается в 1000 раз чаще, чем генетически обусловленное снижение активности ADAMTS-13.

Меры профилактики осложнений во время беременности при тромбофилии

Мы с огромным успехом сегодня применяем на раннем сроке беременности, для профилактики повторных репродуктивных потерь, обусловленных тромбофилией, низкомолекулярный гепарин и натуральный прогестерон. В частности, микронизированный прогестерон – Утрожестан.

Значимость тромбофилии для беременности чрезвычайно высока. Клинические проявления тромбофилии зависят и от срока беременности:

1. Для первого триместра это ранний выкидыш, неудачи ЭКО, преэмбрионические потери, неразвивающаяся беременность.
2. Для второго триместра – поздние выкидыши, неразвивающаяся беременность, гестозы и прочее.
3. Для третьего триместра – возникновение тромбозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преждевременные роды.

Врачи должны понимать, что клиническому проявлению проэклампсии, отслойке плаценты, задержке развития плода, даже потере плода предшествует огромный диапазон изменений в организме, который начинается за 25-30 недель до первых клинических признаков, выше названных заболеваний.

Начинается всё с нарушения ремоделирования сосудов, дальше нарушение инвазии трофобласта, далее эндотелиальная дисфункция, усиление свертывающегося потенциала крови, вазоконструкция, активация системного воспалительного ответа. Далее аномальное развитие плаценты, неадекватный плодово-плацентарный кровоток, снижение перфузии плаценты. И наконец возникновение преэклампсии, ранняя отслойка плаценты или потеря плода.

В клинической практике мы начинали терапию при первых клинических проявлениях заболевания. Именно с этим была связана неэффективность терапии. Я настаиваю на той точке зрения, что лечить вышеназванные заболевания невозможно, но принимать меры профилактики можно с большим успехом.

Мировая практика

В мире имеется очень много научно-практических групп, которые демонстрируют исключительно высокую эффективность в профилактике заболеваний. Следствием тех заболеваний являются репродуктивные потери, то есть профилактика в первую очередь направлена на то, чтобы не было повторных репродуктивных потерь. Базис терапии – сочетание низкомолекулярного гепарина и натурального прогестерона.

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения, что огромное количество заболеваний взрослых, и в первую очередь значимых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, метаболический синдром и целый ряд других заболеваний, закладываются в утробе.

Мы считаем, что генетическая тромбофилия, антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром, гипергомоцистеинемия – эти явления являются важным промежуточным механизмом возникновении преэклампсии, плацентарной недостаточности, СЗРП, то есть тех состояний, когда развитие ребёнка нарушается. Поэтому профилактика, а не лечение, этих патологических синдромов имеет крайне важное значение не только для профилактики репродуктивных потерь, но и для профилактики болезней у ребенка в утробе матери.