Тромбофилия как причина акушерских осложнений (часть 1)

У нас сегодня очень интересная тема, посвященная проблемам тромбофилии проблемам, в частности патогенеза и профилактики повторных репродуктивных потерь, связанных с ней.

Репродуктивные потери остаются очень большой проблемой для мирового акушерства. За последние 20 лет появилась новая очень большая причина репродуктивных потерь – проблема тромбофилии.

Без понимания ее сути и роли для здоровья человека, конечно, очень трудно найти взаимосвязь между репродуктивными потерями и тромбофилией. Отрицание роли тромбофилии наблюдается в основном среди тех ученых, профессоров и врачей, которые игнорируют тромбофилию и заявляют о том, что «мы жили без этого и можем жить без этого и дальше», но это не так.

Мы занимаемся этой проблемой и не только ею. Сегодня нет ни одной клинической конференции, посвящённой клиническим проблемам здоровья человека, где не обсуждается проблема тромбофилии. Эта проблема сложная, потому что понятие тромбофилии достаточно ёмкое, и патогенетические механизмы болезни могут быть совершенно разнообразными. Поэтому сложностью освоения этой проблемы в клинической практике и обусловлено, что мы в какой-то мере повторяем то, о чём говорили раньше.

Тромбофилия – это не только тромбозы

Во многом тромбофилия воспринимается в связи с тромбозами и тромбоэмболиями. Последние данные говорят о том, что тромбофилия – это не только тромбозы, она может быть причиной огромного количества заболеваний, по крайней мере мы считаем так. Ещё лет 10 назад мы выдвинули это предположение, и оно принято в мире – что тромбофилия является стержнем патогенеза огромного количества осложнений в акушерстве.

Несколько слов об истории вопроса. В 1987 году английский врач Хьюз впервые дал научное обоснование АФС, он заявил о том, что в данном случае речь идет о системном синдроме, в основе которого лежит образование аутоантител к фосфолипидным детерминантам в тромбоцитах, эндотелий и нервной ткани. Почти через 20 лет, на другой конференции, в Армении, посвящённой проблеме АФС, ученые пришли к заключению, что антифосфолипидный синдром – это системный процесс, в основе которого лежит образование аутоантител к фосфолипидным детерминантам большинства органов и тканей.

Катастрофический антифосфолипидный синдром

Очень важное открытие в эти же годы – открытие катастрофической формы антифосфолипидного синдрома. Выдающийся ученый Рональд Ашерсон впервые описал синдром, который сразу же был принят специалистами, узаконено его существование.

Это неспецифическая форма АФС, которая представляет угрозу для жизни не только пациентам акушерского, но и общеклинического профиля. Мы были хорошо знакомы с Ашерсоном, он положительно оценил наш вклад, считался с нашей точкой зрения и даже предложил написать несколько совместных работ, посвящённых болезни. Он был гостем нашей страны, его избрали почётным членом Российского общества акушеров и гинекологов.

Катастрофический АФС (КАФС) – это редкая, наиболее тяжёлая форма синдрома, развивается примерно у 1% пациентов с АФС. Проявляется множественными тромбозами жизненно важных органов с развитием полиорганной недостаточности. Является угрожающим жизни состоянием и требует неотложной терапии. Чаще развивается у женщин.

Смертность, несмотря на терапию, достигает почти 50%, чаще от сердечной и легочной недостаточности или цереброваскулярных осложнений. Оптимальная терапия не разработана.

Патологические состояния, в основе которых может лежать КАФС

• Септический шок;
• HELLP-синдром;
• тяжелые формы гестозов;
• гемолитико-уремический синдром;
• синдром системного воспалительного ответа;
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Правильная диагностика имеет принципиально важное значение, потому что это может менять терапию. Неверная диагностика может приводить к неблагоприятным результатам, ввиду отсутствия патогенетической терапии.

Небольшой экскурс в историю. Мы часто говорим о генетической тромбофилии и в Москве, и в других городах России. Уже внедрена в лабораторную практику диагностика различных генетических форм гемофилии, в первую очередь мутации Лейдена и протромбина.

Несколько слов о тех ученых, которые открыли мутацию Лейдена, это Бёрн Дальбек и Роджер Бертино. Мы поддерживаем с ними контакты, недавно я общался с Дальбеком, крайне интересная личность, он работает в университете Лунд – одном из самых знаменитых шведских университетов. Бертино работает в университете города Лейден.

Я думаю, что они даже не представляли значимость своего открытия, потому что огромное количество женщин являются носителями мутаций Лейдена, и это может существенно влиять на качество их жизни.

Мы более 10 лет назад, изучая эту проблему, внедряли достижения в области тромбофилии в клиническую практику. Одними из первых и в стране, и в мире в результате первых исследований пришли к такому заключению, что тромбофилия – это основа патогенеза огромного количества осложнений беременности и родов.

Осложнения тромбофилии

• бесплодие;
• ранние преэмбрионические потери;
• неудачи ЭКО;
• ранние и поздние выкидыши;
• антенатальная гибель плода;
• неразвивающаяся беременность;
• мертворождение;
• гестоз;
• тромбоз сосудов плаценты, вследствие чего возникает кровотечение;
• тромбозы и тромбоэмболия;
• катастрофический АФС;
• септический шок;
• Тромботические осложнения ЗГТ (гормональной контрацепции и гормональной заместительной терапии), обусловленные не препаратами, а организмом, для которых приём этих препаратов является решающим фактором в возникновении ятрогенных тромботических осложнений.

Следует отметить, что тромботические осложнения при приёме гормонов по негативной значимости намного превосходят позитивные эффекты. Поэтому с этой проблемой не считаться никак нельзя.

Когда мы говорим о тромбофилии, не стоит забывать о том, что в это понятие входит и фосфолипидный синдром, и генетическая тромбофилия, и гипергомоцистоинемия, и синдром системного воспалительного ответа.

Как следствие тромбофилии или, наоборот, синдром системного воспалительного ответа может провоцировать возникновение клинически выраженных тромбофилических расстройств, оксидативный стресс, ДВС-сидром, метаболический синдром и прочее. То есть системные синдромы играют очень важную роль в патогенезе абсолютного большинства осложнений беременности.

Мы не сможем ни сейчас, ни в будущем достичь успехов в профилактике этих осложнений, если не будем понимать патогенетическую роль тромбофилии. Этот патологический феномен интенсивно изучается, он далёк от своей разгадки, но во всяком случае успехи имеются.

Почему диагностировать тромбофилию сложно

В чём большая проблема для клиницистов? Обычные исследования гемостаза вне беременности далеко не всегда могут указывать на наличие генетической тромбофилии, то есть фенотип далеко не всегда соответствует генотипу.

Проблема остаётся нерешенной до настоящего времени, хотя имеется целый ряд новых фенотипичных методов исследований, результаты которых могут ориентировать врача на подозрение на наличие какого-то генетического дефекта. Это имеет место в частности с мутацией Лейдена и с целым рядом других генетических форм тромбофилии.

Почему во время беременности генотип проявляется? Беременности свойственно состояние гиперкоагуляции. Если во время беременности будет изокоагуляция или норма, свойственная небеременным, то это патология, которая в родах может осложниться массивным кровотечением. Возникновение физиологической гиперкоагуляции является адаптивным процессом, как процесс циркуляторной адаптации системы гемостаза к беременности.

Если во время беременности или беременность имеет место быть у лиц, у которых присутствует генетическая тромбофилия, циркулируют АФА или имеет место гипергомоцистоинемия, возникает синдром воспалительного ответа, то, конечно, это существенно влияет на беременность.

В ряде случаев эти исследования мы проводим женщинам в первую беременность, то есть без наличия какого-либо осложнённого анамнеза.

Несмотря на то, что в мировой медицине лечебные и профилактические мероприятия проводятся только тогда, когда в анамнезе имеется клинически выраженное осложнение, мы считаем, что необходимо доверять лабораторным методам и проводить соответствующие профилактические мероприятия.

Сегодня в мире различными учёными была проанализирована взаимосвязь между тромбофилией и риском потерь плода. Самые разнообразные формы тромбофилии влияют на риск потери плода.

Когда повышен риск тромбозов

Нельзя не сказать о том, что тромбофилия является фактором риска венозного тромбоза. Если у женщины имеет место генетическая тромбофилия, то риск тромбоза в течение жизни очень высок, особенно в определённые периоды:

• если возникает у неё беременность;
• если принимает гормоны;
• если вступает в менопаузу или в постменопаузальном периоде;
• если подвергается операции.

Разрешающему фактору воздействовать на возникновение тромбоза намного легче. У нас много пациентов с гомозиготной и гетерозиготной формой мутаций Лейдена, при некоторых формах риск тромбоза повышается в 80-100 раз. Если диагностика проведена, известно о наличии тромбофилии, женщины нуждаются в перманентной, постоянной форме антикоагулянтной терапии.

В мире проанализирована связь между АФС и венозными, артериальными тромбоэмболиями, синдромом потери плода, преэклампсией, СЗРП. Установлена взаимосвязь между этими явлениями.

Связь между преэклампсией и разнообразными генетическими формами тромбофилии тоже не вызывает никакого сомнения – это и мутация Лейдена, циркуляция АФА и гипергомоцистоинемия.

Что характерно для тромбофилии

• Идиопатические тромбозы;
• рецидивирующие тромбозы, особенно у лиц моложе 50 лет;
• отягощённый наследственный анамнез в отношени тромбоэмболических осложнений. Очень важно выяснить, имели ли место тромбозы, инсульты, инфаркты у родителей 1-ого, 2-ого поколении, у братьев, сестёр;
• тромбозы необычных локализаций;
• синдром Бадда-Киари;
• мезентериальный тромбоз;
• тромбоз церебральных вен;
• тромбоз на фоне приема оральных контрацептивов или ЗГТ;
• синдром гиперстимуляции яичников. Является фактором очень высокого риска возникновения тромботических осложнений в виде инсульта, тромбоза церебральных вен.

Редкие формы тромбозов получили название тромбозов необычных локализаций.

Результатом внедрения знаний о тромбофилии в практику, в том числе и в акушерскую, явилось то, что во всех учебниках мира за последние 5 лет все акушерские осложнения в анамнезе связываются с тромбофилией.

Если у женщины в анамнезе был тромбоз, преэклампсия, преждевременная отслойка, нормально расположенной плаценты, внутриутробная задержка развития плода, преждевременные роды, повторное невынашивание беременности, неудачи ЭКО, то сегодня существуют правила обязательного обследования пациентов на наличие всех форм тромбофилии. Если мы хотим, чтобы в следующую беременность мы добились профилактики повторных осложнений беременности.

Массивные переливания крови или кровезаменителей у больных, у которых имеется тромбофилия, могут привести к тромбоэмболическим осложнениям. Вот почему в процессе восстановления этих пациентов после геморрагического шока очень важно применять антикоагулянты, анестезиологи знают это и все ведущие специалисты, как правило, это делают.